Schmerzrezeptoren synonym

Definition von Schmerz: unangenehme sensorische oder emotionale Erfahrung, die mit tatsächlichen oder potenziellen Gewebeschäden korreliert oder in deren Form ausgedrückt werden kann.

Schmerzen sind der häufigste Grund, sich behandeln zu lassen, und Schmerzen sind in erster Linie eine subjektive Erfahrung. Eine sorgfältige Anamnese und Einstufung sind wichtig für die Abklärung und Behandlung.
Die Mehrzahl der Krebspatienten in fortgeschrittenen Stadien hat Schmerzen, die behandelt werden müssen.
Eine optimale Schmerzbehandlung zielt darauf ab, die zugrunde liegende Ursache zu beseitigen, in diesem Fall hören die Schmerzen in der Regel auf.

Wenn dies nicht möglich oder unzureichend ist, kann eine symptomatische Behandlung erfolgen.

Klassifikation des

Schmerzes Nozizeptive Schmerzen (mit oder ohne Entzündung)
Neuropathie/Neurogene Schmerzen
Psychogene Schmerzen
ohne bekannte Ursache
Chronisch Schmerzsyndrom

Nozizeptive Schmerzen (mit oder ohne Entzündung)

Schmerzen, die durch eine Gewebeschädigung verursacht werden, die Schmerzrezeptoren (Nozizeptoren) aktiviert.

Die Gewebeschädigung kann physikalisch, chemisch oder thermisch sein und geht oft mit einer entzündlichen Komponente einher.
Die Erhöhung der Schmerzreizintensität führt zu einem erhöhten Schmerzerlebnis.
Nozizeptive Schmerzen verschwinden (normalerweise), wenn der Schmerzreiz entfernt/gestoppt wird.
Typisch für: Traumata, immuninflammatorische Erkrankungen, degenerative Erkrankungen, Neoplasien und Ischämie.

Neuropathische Schmerzen

Treten aufgrund einer Funktionsstörung oder Schädigung des zentralen oder peripheren Schmerzsystems auf.
Eine Schädigung der Nozizeptoren kann dazu führen, dass die Schmerzfasern überempfindlich auf mechanische und chemische Einflüsse reagieren, so dass sie zungenförmig werden oder bei harmloser Stimulation Schmerzimpulse abfeuern.
Neuropathische Projektion.

Unabhängig davon, wo entlang eines peripheren Nerven oder einer Nervenbahn die Stimulation stattfindet, wird das Schmerzerlebnis an den Ort des Rezeptors projiziert. So ist der Schmerz auf ein Dermatom oder
Zum Zeitpunkt der Schmerzen ist keine Gewebeschädigung nachweisbar. Die Schmerzen treten Wochen bis Jahre nach der ersten Schädigung der Schmerzstrukturen auf.
Eine Schädigung der Nozizeptoren kann verursachen: (1) eine erhöhte Empfindlichkeit gegenüber Noradrenalin unter mechanischer und Kälteeinwirkung (siehe unten), (2) periphere Keimung und neuronale Bildung, wodurch auch die Schmerzschwelle gesenkt wird, und (3) periphere Nozizeptoren können falsche Synapsen, sogenannte Ephassen, bilden.
Neuropathische Schmerzen sind episodisch oder kontinuierlich.
Allodynie kann auftreten (Schmerzen, die durch einen Reiz hervorgerufen werden, der normalerweise nicht als schmerzhaft empfunden wird).
Es kann zu Nachempfindungen kommen (anhaltende Schmerzen nach Periphere

neuropathische Schmerzen: beobachtet bei diabetischer Polyneuropathie, traumatischer Nervenschädigung, Nervenkompression, Amputation (Phantomschmerz in amputierten Körperteilen) und nach Herpes zoster.

Herpes zoster Infektionskrankheit, die durch die Reaktivierung von Varicella zoster (Virus) aus sensorischen Ganglien verursacht wird.

Varicella zoster verursacht Windpocken als Primärinfektion und ist dann latent in sensorischen Ganglien, von wo aus es reaktiviert werden kann. Manifestiert sich als einseitiges, schmerzhaftes vesikuläres Exanthem, bei dem ein oder mehrere Dermatome weit verbreitet sind. Betrifft ältere und immunsupprimierte Menschen. Komplikationen: postherpetische Neuralgie, Fazialisparese.

Zentrale neuropathische Schmerzen: beobachtet bei Rückenmarksläsionen, Arachnoiditis, Schlaganfall, Multipler Sklerose (MS), Syringomyelie und Neoplasien.

Gemeinsam für diese Ätiologien ist eine Schädigung der spino-talamo-kortikalen Signalbahn / Trigemino-Talamo-Cortikala-Banane.

Psychogener Schmerz

Schmerzen, die mit psychiatrischen Erkrankungen einhergehen.

Schmerzen ohne bekannte Ursache

Schmerzen, bei denen die Ursache nicht bestimmt werden kann. Die folgende Diagnose sollte in Betracht gezogen werden.

Chronisches Schmerzsyndrom

Die Diagnose wird gestellt, wenn
- (1) die somatische Untersuchung die Schmerzen nicht erklären kann,
- (2) frühere Behandlungsversuche nicht die gewünschte Wirkung gezeigt haben und
- (3) die Schmerzen nicht verschwinden.
Gesehen bei: Fibromyalgie, chronischem Müdigkeitssyndrom, chronischen Rückenschmerzen usw.
Oft begleitet von Müdigkeit, Depressionen, Schlafproblemen, Muskelverspannungen, Reizbarkeit und Angstzuständen.
Die Behandlung hat eine schlechte Wirkung.

Die Nozizeption umfasst alle Prozesse, die gewebeschädigende Reize behandeln: (1) Aktivierung von Nozizeptoren, (2) Impulsübertragung, (3) zentrale Verarbeitung und (4) endgültige Wahrnehmung von Smart.

Periphere Nerven enthalten drei Arten von Axonen: (1) primäre sensorische Afferenzen, (2) Motoneuronen und (3) sympathische postganglionäre Fasern; 75% der Axone sind afferente Fasern und die Mehrheit von ihnen leitet nozizeptive Impulse.

Nozizeptoren sind freie Nervenenden, die durch gewebeschädigende Reize chemischer, mechanischer oder thermischer Natur aktiviert werden.

Sie sind das erste Glied in einem lebenswichtigen Warnsystem, das (normalerweise) das ZNS über das Risiko einer Gewebeschädigung informiert.

Der Zellkörper (Soma) der primären sensorischen Afferenzen befindet sich im Spinalganglion. Der Zellkörper verfügt bekanntlich über einen zusätzlichen Ausgang, der in das Rückenmark gelangt und mit den Neuronen des Rückenmarks in Kontakt tritt (siehe Bild unten).

Die primären sensorischen Afferenzen (nozizeptiv und andere) werden nach Durchmesser, Myelinisierungsgrad und Leitungsgeschwindigkeit unterteilt.

So Es gibt drei Arten von primären afferenten sensorischen Fasern:

A?-Fasern: kein Nozizeptor, größter Durchmesser, fest myelinisiert, sendet Impulse bei schwacher Berührung und/oder Bewegungsreizen. Diese Fasern kommen vor allem in den Hautnerven vor.
A?-Fasern: nozizeptive primäre Afferente, kleiner Durchmesser, dünn myelinisiert, Nervenleitgeschwindigkeit von 5-10 m/s.

Aktiviert durch intensive mechanische Reize, die ein scharfes, lokalisiertes und kurzfristiges Schmerzempfinden (erster Schmerz) hervorrufen. Zu finden in der Haut, aber auch in tieferen Strukturen (Eingeweide, Muskel-Skelett-Strukturen).
C-Fasern: nozizeptive primäre Afferenten, kleiner Durchmesser, unmyelinisiert, Nervenleitgeschwindigkeit von 2 m/s. Erzeugt einen dumpfen, tiefen und anhaltenden Schmerz (zweiter Schmerz).

Zu finden in der Haut, aber auch in tieferen Strukturen (Eingeweide, Muskel-Skelett-Strukturen).

Nozizeptoren sind also A? oder C-Fasern.

Die meisten Nozizeptoren sind polymodal, d.h. sie werden durch verschiedene Arten von schädlichen Reizen wie mechanische, chemische, thermische (sowohl Hitze als auch intensive Kälte) aktiviert.

Ein erheblicher Teil der A- und C-Fasern, die die Eingeweide innervieren, ist in gesundem, nicht entzündetem Gewebe inaktiv und unempfindlich.

Diese werden als stille Nozizeptoren bezeichnet und werden normalerweise nicht durch mechanische oder thermische Reize aktiviert. Wenn sich das Gewebe jedoch entzündet/krankhaft macht, verändert sich die chemische Umgebung um die stummen Nozizeptoren (über Entzündungsmediatoren) und die Nozizeptoren werden dann empfindlich gegenüber mechanischen Reizen. Dies erklärt, wie unempfindliche tiefsitzende Strukturen bei pathologischen Zuständen starke Schmerzen verursachen können.

Der Prozess, durch den stille Nozizeptoren empfindlich werden, wird als Sensibilisierung bezeichnet und wird im Folgenden näher erläutert.

Nozizeptive Innervation

Die Haut ist reichlich innerviert.
Muskeln, Sehnen, Gelenkkapseln, Knochenhaut und schwammiges Skelett sind ebenfalls dicht innerviert.
Die Eingeweide sind spärlich innerviert.
Gelenkknorpel wird nicht innerviert.

Sensibilisierung (Schmerzsensibilisierung)

Nozizeptoren werden durch nozizeptive Reize (chemisch, mechanismusartig, thermisch) aktiviert und senden Schmerzimpulse an das ZNS.

Wenn die nozizeptive Stimulation intensiv, wiederholt oder lang ist, treten chemische Veränderungen in der Rezeptorumgebung auf, die direkt oder indirekt ihre Empfindlichkeit erhöhen, die Aktivierungsschwelle wird gesenkt und es werden mehr Impulse gesendet. Der Nozizeptor wird sensibilisiert.

In sensibilisiertem Gewebe können normale (harmlose) Reize als schmerzhaft empfunden werden; Hyperalgesie und Muskelkater treten auf.

Die meisten Menschen haben schon erlebt, wie unangenehm es sein kann, wenn man sich einen sonnenverbrannten Mal auf die Schulter klopft (Sensibilisierung bei sonnenverbrannter Haut).

Die Sensibilisierung ist auch wichtig bei Schmerzen aus tiefsitzendem Gewebe/Eingeweiden. Normalerweise sind Eingeweide unempfindlich (Ausnahme: Hohlorgane, die durch Dehnung provoziert werden können) gegenüber mechanischen und thermischen Reizen.

Bei Entzündungen und anderen pathologischen Zuständen werden jedoch die Nozizeptoren (einschließlich der stillen Nozizeptoren, siehe oben) sensibilisiert und das Gewebe wird empfindlich gegenüber Reizungen.

Die Sensibilisierung kann peripher (lokalisiert an den Endterminals der Nozizeptoren) oder zentral (lokalisiert am ZNS) erfolgen. Sonnenverbrannte Haut und entzündete Eingeweide sind Beispiele für eine periphere Sensibilisierung.

Mediatoren der peripheren Aktivierung und Sensibilisierung

Unter Aktivierung versteht man jene Ereignisse, die die Übertragung nozizeptiver Impulse an das Rückenmark zur Folge haben.

Unter Sensibilisierung versteht man jene Ereignisse, die die Empfindlichkeit der Nozizeptoren erhöhen. Es wurde oben erwähnt, dass eine Sensibilisierung auftritt, wenn die nozizeptive Stimulation intensiv, wiederholt oder anhaltend ist, weil sie chemische Veränderungen in der Rezeptorumgebung verursacht, die ihre Empfindlichkeit.

Gewebeschädigungen und Entzündungen aktivieren Nozizeptoren, verursachen aber auch Veränderungen im chemischen Milieu, die direkt/indirekt die Empfindlichkeit der Nozizeptoren erhöhen.

In geschädigtem Gewebe werden algogene (schmerzinduzierte) Mediatoren freigesetzt, die die Nozizeptoren sowohl aktivieren als auch sensibilisieren.

Algogene Mediatoren: Prostaglandine (PG), Serotonin (5HT), Adenosin, Bradykinin (BK) und Nervenwachstumsfaktor (NGF).

Diese werden aus Gewebezellen, dem Kreislauf und den nozizeptiven Nervenenden freigesetzt. Sie tragen zu Entzündungen und Nozizeption bei.

Wenn die Nozizeptoren sensibilisiert werden, kann dies zu Hyperalgesie (verstärktes Schmerzempfinden) und Allodynie (Schmerzen, die durch Reizungen verursacht werden, die normalerweise nicht als schmerzhaft empfunden werden) führen.

Phospholipide in der Zellmembran von Gewebezellen (einschließlich Makrophagen und Neutrophilen) werden in Arachidonsäure umgewandelt über Phospholipase A2.

Arachidonsäure wird über die Cyclooxygenase (COX) in Prostaglandine, Prostazykline und Thromboxane umgewandelt. Über die Lipooxygenase kann Arachidonsäure in Leukotriene, 5-HETE und 5-HPETE umgewandelt werden.
LTB4 (Leukotrien B4) und PGE2 (Prostaglandin E2) sensibilisieren und aktivieren Nozizeptoren.

Prostaglandine erhöhen die Empfindlichkeit von Nozizeptoren gegenüber Bradykinin und anderen schmerzerzeugenden Substanzen.
Geschädigte Zellen geben auch Kaliumionen (K+), Histamin, Serotonin (5HT) und zyklische Nukleotide ab, die ebenfalls nozizeptive Impulse auslösen können.

Ist die Hemmung der Postaglinsynthese schmerzlindernd (COX-Hemmer)?

Cyclooxygenase ist in zwei Isoformen erhältlich.

COX-1 und COX-2.
COX-1 ist konstitutiv. Verantwortlich für die Zytoprotektion des Magens, die Thrombozytenaggregation und trägt zur Nierenperfusion bei. Die Hemmung von COX-2 führt zu einer verminderten Zytoprotektion (Geschwürrisiko), einer beeinträchtigten Nierenpermeabilität und einer erhöhten Blutungsneigung. Dies sind Nebenwirkungen von nicht-selektiven COX-Hemmern.
COX-2 ist induzierbar.

Hochreguliert bei pathologischen Zuständen. Trägt unter anderem zu entzündlichen und nozizeptiven Prozessen bei. NSAIDs (Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs) und ASS (Aspirin) üben ihre schmerzlindernde Wirkung aus, indem sie COX-2 hemmen, was bei diesen Medikamenten erwünscht ist.
NSAIDs und ASAs verursachen Nebenwirkungen durch ihre Unselektivität gegenüber COX-1 und COX-2. In den letzten Jahren wurden selektive COX-2-Präparate, sogenannte Coxiber, eingeführt.

Es wird versprochen, dass sie die oben genannten Nebenwirkungen nicht verursachen, aber klinische Studien müssen dies bestätigen.
Siehe FASS Celecoxib.

Liefert

Serotonin, Histamin und Bradykinin, die alle nozizeptive Impulse auslösen.

Nervenendigungen

Aktivierte Nozizeptoren senden nicht nur Impulse an das Rückenmark, sondern der Impuls wird auch an alle Äste der Nervenenden weitergeleitet. Dies führt zur Freisetzung von Neuropeptiden (Substanz P und CGRP) am Nervenende.
Substanz P bewirkt eine Vasodilatation (neurogenes Ödem), die Freisetzung von Bradykinin und Serotonin aus den Blutplättchen und die Freisetzung von Histamin aus den Mastzellen.

Substanz P zieht auch Leukozyten an und erhöht die Produktion von Entzündungsmediatoren.
Histamin und Serotonin können auch nahe gelegene Nozizeptoren sensibilisieren, so dass sich die Hyperalgesie auf benachbartes Gewebe ausbreitet.
In der Nähe befindliche sympathische Efferentien können Nozizeptoren durch die Freisetzung von Noradrenalin, einem vasoaktiven intestinalen Polypeptid, sensibilisieren (VIP) und Neuropeptid Y (NPY).

Zentrale Mechanismen des Schmerzes

Nozizeptive Afferenzen gelangen in das Hinterhorn des Rückenmarks (Nucleus trigeminus des Nervus facialis).
Die kutanen A-Fasern enden in der Lamina I und V des Rückenmarks.
C-Fasern vor allem in Lamina I und II.
In der Lamina I befinden sich (primär) NS-Neuronen (Nozizeption-spezifisch).
In den Lamina IV, V und VI gibt es WDR-Neuronen (Wide Dynamic Range), die durch nozizeptive und nicht-nozizeptive Reize aktiviert werden.
Sie treffen sowohl auf somatische als auch auf viszerale Informationen und sind somit an projizierten/referenzierten viszeralen Schmerzen beteiligt (z.B.

bei ischämischen Herzkrankheiten und Gallenwegserkrankungen).
Die Übertragung von Schmerzimpulsen im Rückenmark hängt von der Aktivität von NS-Neuronen, WDR-Neuronen, Interneuronen und modulierenden Signalen von absteigenden Bahnen aus dem Hirnstamm ab. Die NS- und WDR-Neuronen werden also durch die Impulse aus der Peripherie, Interneuronen und absteigenden Bahnen.
Primäre Afferenzen (in Richtung Rückenmark) setzen Glutamat, Substanz P und Aspartat (alle exzitatorisch) frei.
Die Interneurone des Rückenmarks und die absteigenden Bahnen vom Hirnstamm bilden ein modulierendes Transmittersystem mit Opioiden, Adrenalin, Serotonin, Neurotensin usw.

Diese wirken auf die Schmerzsignalzellen der Wirbelsäule.
Die meisten Neuronen des Rückenmarks, die nozizeptive Afferenzen erhalten, haben Axone, die im Tractus spinothalamicus verlaufen (auch im Tractus spinoreticularis und im Spinomesencephalicus), die den kontralateralen Thalamus berühren. Der Tractus spinothalamicus ist essentiell für die Schmerzwahrnehmung. Diese aufsteigenden Fasern können Kollateralen an die Formatio reticularis und PAG (periaquäduktale graue Substanz) abgeben.
Der Thalamus projiziert in mehrere Regionen:
- Somatosensorischer Kortex: Schmerzsignale bewirken hier die Wahrnehmung der Intensität des Schmerzes, Standort und Typ.
- Gury-Cingulatus, Frontallappen und Insula: Schmerzsignale erzeugen die emotionale Komponente des Schmerzes (Unbehagen, Angst, Leiden).
Die endgültige Schmerzwahrnehmung ist also das Ergebnis von Signalen, die an verschiedenen Stellen verarbeitet werden.

Schmerzmodulation

Die individuelle Schmerzwahrnehmung wird nicht nur von der Intensität, der Art und dem Ort des Reizes/der Verletzung beeinflusst, sondern auch von psychologischen Variablen und Erwartungen.

Es ist allgemein bekannt, dass einige Personen über ein geringeres Maß an Schmerzen berichten (bei gleichen Verletzungen/Reizen) und dass Placebo schmerzlindernd sein kann.
Dies deutet darauf hin, dass es zentrale Signalwege gibt, die die intelligente Übertragung modulieren, die durch Aktivität in diesen Wegen gehemmt oder erleichtert werden können. Die Schmerzübertragung ist also kein einseitiger Prozess und hängt von der Aktivität der Neuronen des Rückenmarks, der Interneuronen und der modulierenden Signale ab, die vom Abstieg kommen Pfade.
Das Schmerzhemmungssystem ist auf allen Ebenen der Schmerzweiterleitung (peripher, Rückenmark, Hirnstamm und Kortex) vorhanden und besteht aus Verbindungen aus dem Kortex, dem hypothalamischen PAG (periaquäduktale graue Substanz) und dem NRM (Nucleus raphe magnus), von wo aus absteigende Projektionen direkt zum hinteren Horn des Rückenmarks oder indirekt über die Medulla oblongata gehen.

Dieses System kann die nozizeptive Schmerzübertragung hemmen und fördern. Opioid-Analgetika stimulieren die Übertragung in diesem Signalwegsystem.
Alle Stationen im Orbit enthalten reichlich Opioidrezeptoren sowie endogene Opioide (Enkephaline und Endorphine).
Neben Opioiden sind auch Serotonin, Noradrenalin und mehrere andere Botenstoffe beteiligt.

Periphere Schmerzmodulation

Gewebezellen und Leukozyten können algogene Substanzen freisetzen, die Nozizeptoren sensibilisieren und aktivieren.

Opioide aus Leukozyten und dem Blutkreislauf können jedoch die Nozizeptoren Anstöße.

Die

Aktivität der NS- und WDR-Neuronen wird durch Impulse aus der Peripherie, den Interneuronen und den absteigenden Bahnen des Hirnstamms reguliert.
Opioide aus absteigenden Bahnen und Interneuronen hemmen die Schmerzübertragung.
Interneuronen bilden auch GABA und Glycin, die ebenfalls die Schmerzübertragung hemmen.

Hirnstamm

Hier gibt es eine lokale Regulation der nozizeptiven Aktivität und möglicherweise ein aufsteigendes System, das die nozizeptive Aktivität im Thalamus regulieren kann.
Opioidrezeptoren, Noradreneralin, Serotonin und Neurotensin sind die wichtigsten lokalen Botenstoffe.
Neben einer hemmenden Wirkung hat dieses System auch eine schmerzfördernde Wirkung.

Kortex

Kortikale Mechanismen spielen eine zentrale Rolle bei der intelligenten Wahrnehmung und Schmerzmodulation. Diese Systeme sind komplex und nicht detailliert beschrieben.

Torsteuerung Die

Gate-Theorie bedeutet, dass die Schmerzweiterleitung beim ersten Schalter im Hinterhorn des Rückenmarks/Trigeminuskerns bei gleichzeitiger Aktivität in Nervenfasern, die durch nicht schmerzhafte mechanische Reize aktiviert werden, blockiert werden kann.

Nozizeptive primäre Afferenzen treten in das hintere Horn des Rückenmarks ein, verzweigen sich hier und bilden auch in benachbarten Segmenten Synapsen.

Das Neuron des Rückenmarks, die sekundäre Afferente, leitet an Regionen des Gehirns weiter, die nozizeptive Reize verarbeiten. Primäre Afferenzen regen sekundär mit Glutamat (auch Substanz P und CGRP) an.
Jeder primäre Afferent kontaktiert mehrere sekundäre Afferenzen, während sekundäre Afferenzen Input von vielen primären Afferenzen erhalten. Konvergenz bedeutet, dass zwei (oder mehr) primäre Afferenzen denselben sekundären Afferenten kontaktieren.
Die sekundäre Afferente (Spinalmarkneuron) erhält Input, nicht nur Input von mehreren Primäre Afferenzen, ohne diese können zusätzlich aus Haut-, viszeralen oder muskuloskelettalen Strukturen stammen.

Das Neuron des Rückenmarks erhält jedoch in der Regel einen kutanen Input (da die Nozizeptoren am aktivsten sind).

Die Punkte 1, 2 und 3 führen dazu, dass die Schmerzaktivität, die von der Eingeweide/Muskel-Skelett-Struktur ausgeht, vom Patienten in die von diesem Rückenmarkssegment innervierte Hautregion verlagert wird.

Beispiel: Die zentralen Teile des Zwerchfells erhalten Afferenzen aus den zervikalen Segmenten 3 und 4 (C3, C4).

Sekundäre Afferenzen in diesem Rückenmarkssegment erhalten häufiger Input von primären kutanen Afferenzen, die die Haut um Schulter und Hals versorgen. So konvergiert der sensorische Input der Haut um den Hals und das zentrale Zwerchfell. Eine Entzündung des zentralen Zwerchfells kann als Beschwerden im Halsbereich berichtet werden.

Übertragene Schmerzen werden auch bei ischämischen Herzkrankheiten und Gallenwegserkrankungen beobachtet.

Schmerz, der von Sympathikus aufrechterhalten wird Das Nervensystem

Die meisten Schmerzzustände können umgekehrt werden, indem der sympathische Abfluss in die Schmerzregion blockiert wird.
Stunden, Tage oder Wochen nach einer peripheren Nervenverletzung kann es zu einem starken brennenden Schmerz (Kausalgie) kommen.

Dieser Schmerz ist oft auf eine ebenfalls geschwollene Extremität lokalisiert, möglicherweise mit periartikulären Osteoporose- und Arthritis-Veränderungen distal. Der Schmerz wird sofort nach der Blockade des sympathischen Abflusses in die Regionen aufgehoben. Der pathophysiologische Mechanismus besteht darin, dass geschädigte Nozizeptoren empfindlich auf Adrenalin und Noradrenalin reagieren (der Nozizeptor wird durch sympathischen Abfluss aktiviert).
Die sympathische Reflexdystrophie ist eine weitere Erkrankung (bei der Nervenenden nicht zu sehen sind), die nach Weichteilverletzungen, Frakturen, AMIs und Schlaganfällen auftritt.

Auch hier kann man den Schmerzen und Entzündungen trotzen, indem man den sympathischen Abfluss blockiert. Sympathikus kann so auch intakte Nozizeptoren aktivieren, wenn eine Entzündung vorliegt.
Sympathische Aktivität sollte wird bei Patienten mit posttraumatischen Schmerzen und Entzündungen ohne klare Ursache untersucht.

Quelle: Harrisons Prinzipien der Inneren Medizin.

Hyperalgesie

Definition: Ein normalerweise schmerzhafter Reiz führt zu einem ungewöhnlich starken Schmerzempfinden, d.h.

die Schmerzwahrnehmung wird verbessert.
Primäre Hyperalgesie kann zum Beispiel bei Hautläsionen beobachtet werden. Die Schmerzschwelle der Hautstelle wird gesenkt und die Schmerzempfindlichkeit erhöht. Diese Überempfindlichkeit ist auf eine periphere Sensibilisierung aus chemischem Grund (algogene Substanzen, s.o.) zurückzuführen.
Die sekundäre Hyperalgesie ist auf (1) eine zentrale Sensibilisierung zurückzuführen, bei der die Neuronen des Rückenmarks aufgrund einer anhaltenden/intensiven Stimulation durch periphere Afferenzen überempfindlich sind.

Eine zentrale Sensibilisierung kann sich auch als Allodynie äußern. (2) Eine verminderte zentrale Hemmung kann ein möglicher Grund für die Erhöhung der Überschreitung sein. (3) Verlust des grob myelinisierten mechanorezeptiven Afferenzen können zum Verlust der Hemmaktivität führen (Gate-Theorie).

Allodynie

Reizung, die normalerweise nicht als schmerzhaft auslösend empfunden wird, hat Schmerzen.

Spontaner Schmerz

Ausgelöst ohne schmerzauslösende Reize.

Wahrscheinlich aufgrund einer erhöhten Aktivität in geschädigten primären Afferenzen.
Ursache ist eine ektopische Impulsaktivität proximal des Nozizeptors und eine unbeabsichtigte Impulsübertragung (defekte elektrische Isolation nach Nervenschädigung, die zu einer elektrischen Schaltung peripherer Nerven führt).
Die Demyelinisierung kann auch zu spontaner Aktivität, erhöhter mechanischer Empfindlichkeit und längerer Entladung nach peripherer Stimulation führen.
Es ist wahrscheinlich, dass die spontane Aktivität nach Nervenschädigung auch durch eine veränderte Expression von Natriumkanälen in den Nervenfasern erklärt werden kann.
ZNS-Aktivität kann als Ausdruck einer verminderten Hemmung und/oder spontanen Aktivität überstimulierter Rückenmarksneuronen zunehmen.

Der Grund kann sein morphologische und biochemische Veränderungen als Reaktion auf periphere Verletzungen und erhöhte Impulsbildung (z. B. zentrale Sensibilisierung).

Schmerzanalyse und -untersuchung

Bestimmung der Ätiologie und Klassifizierung des Schmerztyps. Schmerzen werden ätiologisch oder symptomatisch behandelt.
Bewerten Sie die Folgen von Schmerzen für den Lebensstil des Patienten.
Schätzen Sie die Schmerzintensität (Bewertungsskala).
Beschreiben Sie Charakter, Lokalisation, Ausmaß und Entwicklung von Schmerzen (Debüt wichtig).
Gibt es einen Zusammenhang mit systemischen Erkrankungen, Traumata, Operationen oder psychosozialen Ereignissen?
Gibt es Faktoren/Ereignisse, die den Schmerz provozieren oder lindern?
Wurden die Schmerzen schon einmal behandelt und mit welchem Ergebnis?
Es gibt Anzeichen einer Dysautonomie (siehe Autonome Dysfunktion, unten).
Neurologische Untersuchung immer.

Konzentrieren Sie sich auf somatosensorische Störungen.
Es gibt nur Methoden zur Untersuchung der Hautempfindlichkeit.
vorsichtig Der Nervenstatus ist wichtig, um andere Anzeichen einer Schädigung peripherer oder zentraler Strukturen wie Parese, Atrophie oder Reflexstörung zu bestimmen.

Autonome Dysfunktionen (Schwellungen, Rötungen, vermehrtes/vermindertes Schwitzen, Temperaturschwankungen) können unabhängig von der Ätiologie in das Schmerzbild einbezogen werden, insbesondere bei Gliederschmerzen.

Die autonome Dysfunktion geht häufig mit einer motorischen Dysfunktion (Parese oder Dystonie) einher.

Behandlung von Schmerzen (Schmerzbehandlung)

Behandlungsmöglichkeiten: pharmakologisch, physisch, chirurgisch und psychisch.
Prinzipien der Medikamente: Mindestanzahl, beginnend mit minimaler Dosis.

Pharmakologische Behandlung

Paracetamol

Analgetikum & Antipyretikum.
Keine entzündungshemmende Wirkung; daher weniger geeignet bei Schmerzen, die durch Entzündungen/Schmerzen mit entzündlicher Komponente verursacht werden.
Hemmt das COX-Enzym im ZNS und wirkt daher nicht periphere Nebenwirkungen in Form von Geschwüren, Nierenperfusion, Blutungsneigung (NSAIDs und ASAs haben diese Nebenwirkungen).
Die Wirkung von Paracetamol ist von Person zu Person unterschiedlich, obwohl die analgetische Wirkung der von NSAIDs/ASAs entspricht.
Eine Überdosierung ist hepatotoxisch.
1000 mg 3-4 mal/Tag.

ASS (Acetylsalicylsäure)

Analgetikum, entzündungshemmend, fiebersenkend und antithrombotisch.
Hemmt COX zentral und peripher, daher Nebenwirkungen.
1000 mg 3-4 mal/Tag; volle Antifein-Lamm-Dosis: 1000 mg 4-6 mal/Tag.

NSAIDs (nichtsteroidale Antirheumatika)

Klassische NSAIDs (z.B.

Naproxen, Ibuprofen) sind unselektiv, hemmen sowohl COX-1 als auch COX-2, daher Nebenwirkungen. Wirkung: Analgetikum, entzündungshemmend, fiebersenkend und antithrombotisch.
Neue Präparate, sogenannte Coxiber, sind selektiv für COX-2 und haben diese nicht Nebenerscheinungen. Coxibe sind jedoch mit einem erhöhten Thromboserisiko verbunden. Wirkung: Analgetikum, entzündungshemmend, fiebersenkend.
NSAIDs Indikationen: rheumatische Erkrankungen, entzündliche Erkrankungen, etc.
Wird als Monotherapie oder zusammen mit Paracetamol, Opioiden oder adjuvanten Analgetika verwendet.
Kontraindiziert bei Magen-Darm-Blutungen, Geschwüren, Asthma.

Ältere Menschen sollten aufgrund eines hohen Risikos für gastrointestinale Nebenwirkungen keine NSAIDs verwenden. Asthma: Eine gehemmte Prostaglandinsynthese kann zu einer erhöhten Leukotriensynthese führen, und Leukotriene sind Teil der Pathologie von Asthma
Sollte bei Herz-, Leber- und Niereninsuffizienz und schwerer arterieller Hypertonie vermieden werden.
Kein Wirksamkeitsunterschied zwischen verschiedenen NSAIDs bei voller therapeutischer Dosis.

Arzneimittelauswahl nach Nebenwirkung, Kontraindikation, Verabreichung und Wirtschaftlichkeit.
Coxiber (selektive COX-2-Hemmer, z. B. Rofecoxib und Celecoxib) ist nicht wirksamer als klassische NSAIDs und die Indikationen sind gleich. Der Vorteil ist ein geringeres Risiko von Nebenwirkungen im Magen-Darm-Trakt, in den Blutplättchen und in der Niere. Die Nebenwirkungen sind, dass das Risiko für Thrombosen steigen kann.

Anstelle von NSAIDs zu verabreichen, wenn einer der folgenden Risikofaktoren vorliegt: (1) Alter > 65 Jahren, Geschwüre bei NSAIDs in der Vorgeschichte, Blutungen oder Perforationen des oberen GI in der Vorgeschichte.

Schwache Opioide

Codein, Dextropropoxyphen, Buprenorphin und Tramdaol.
Die analgetische Wirkung ist schwach bis mäßig. Wirkt auf ZNS.
Codein: 25-50 mg 3-4 mal/d
Dextropropoxyphen: 65 mg 3-4 mal/d
Buprenorphrin: 0,4 mg 3 mal/d
Tramadol: 50-100 mg 3 mal/d
Nebenwirkungen: Sedierung, Schwindel, Übelkeit, Verstopfung.
Überdosierung: Atemdepression.

Starke

Opioide: Morphin und mehrere synthetische Substanzen mit der gleichen Wirkung.
Lindert starke Schmerzen, die Präparate haben eine unterschiedliche schmerzlindernde Wirkung.
Vor allem viszerale und ruhende Schmerzen.
Weniger potent gegen Muskel-Skelett-, Aktivitäts- und neuropathische Schmerzen.
Nebenwirkungen: fast immer, hauptsächlich anfangs.

Vorübergehende Nebenwirkungen: Übelkeit, Langeweile, Erbrechen, verschwommenes Sehen, Schwindel. Anhaltende Nebenwirkungen: Verstopfung, Schwitzen, Mundtrockenheit und Juckreiz der Haut.
Indikationen: postoperative Schmerzen, Gallensteine und Harnleiterkoliken, akute AMI, chronische Schmerzen aufgrund von Malignität.
Mögliche Kompressionsfraktur, aseptische Skelettnekrose, ausgedehnte Gelenkzerstörung bei Arthritis/Arthrose, ischämische Gangrän und neuropathische Schmerzen.
Pro oraler Dosis bei chronischen Schmerzen (Retardtablette) Morphin 30 mg 2-mal/Tag.
Morphin p.n gegen Durchbruchschmerzen.
Akute Schmerzen: Morphinchlorid 5-10 mg intravenös, kann zusätzlich 5 mg i.v.

in Abständen von etwa 5 Minuten verabreicht werden, Kontrolle der Atmung.
Fentanyl (synthetisches Morphin-Analgetikum) kann über ein transdermales transdermales Pflaster (25, 50, 75, 100 μg/h) verabreicht werden. Die Pflaster werden alle drei Tage gewechselt. Indikation: chronische Schmerzen, bei denen eine andere Opioidbehandlung nicht möglich ist.
Epidurale Morphinbehandlung, wenn die Schmerzen so stark sind, dass eine andere Behandlung unwirksam ist oder inakzeptable Nebenwirkungen mit sich bringt.

Kann auch postoperativ an Patienten verabreicht werden, bei denen Opioide in üblichen Dosen kontraindiziert sind. Gut bei Schmerzen in den unteren Körperteilen. Dosierung: 4 mg Morphin in 10 ml Injektionslösung 2-3 mal täglich.

Das adjuvante Analgetikum

Lagdos TCA (trizyklische Antidepressiva) kann bei neuropathischen Schmerzen schmerzlindernd wirken. Amitriptylin 25-75 mg Nocte oder Imipramin 25 mg 3-mal täglich.

Auch bei Fibromyalgie, Spannungskopfschmerzen, bestimmten Arten von Rückenschmerzen. EKG vor der Behandlung.
Neuropathische Schmerzen wie Neuralgien werden am besten mit Carbamazepin 100-200 mg täglich unterdrückt, die auf 600-800 mg täglich eskalieren, oder Lamotrigin 50 mg täglich, das auf 100 mg 2-mal ansteigt täglich.
Hypnotika: chronische Schmerzpatienten mit schlechtem Schlaf.

Kurzwirksames Benzodiazepin oder niedrig dosiertes Amitriptylin.
Neuroleptika können bei Krebspatienten zur abendlichen Beruhigung eingesetzt werden.
Muskelrelaxantien können bei Schmerzen des Bewegungsapparates und Spastik eingesetzt werden. Baclofen, Anfangsdosis 10 mg, Eskalation auf 30-75 mg/Tag.

Indikation: immuninflammatorische Erkrankungen, Druckkopfschmerzen aufgrund eines Hirnödems, palliative Schmerzbehandlung von Krebspatienten im Endstadium, neurogene Schmerzen aufgrund des Einwachsens von Tumoren.
Die intraartikuläre Injektion in Sehnenscheiden oder Schleimbeutel kann bei aseptischer synovialer Entzündung von einem/wenigen Gelenken/Schleimbeuteln/Sehnenscheiden durchgeführt werden.

Behandlungsstrategie

Nozizeptive

Schmerzen Monotherapie oder Kombinationstherapie mit Paracetamol, NSAIDs und Opioide.
Man beginnt mit peripheren Analgetika, wenn es nicht ausreicht, mit einem schwachen Opioid zu ergänzen. Wenn es nicht ausreicht, wird ein starkes Opioid verabreicht.
Parenterales Opioid ist nur bei akuten Schmerzattacken und Krebserkrankungen im Endstadium indiziert.

Neurogenes Smart

TCA oder Membran stabilisierend.
Opioide können manchmal Schmerzen lindern.
TENS und chirurgische Druckentlastung.

Chronisches Schmerzsyndrom

Der Patient wird über die Gutigkeit der Erkrankung, die Behandlungsmöglichkeiten usw.

Aufklärung/Psychiater, Sozialarbeit, Förderung der körperlichen Aktivität, wann immer möglich, aufgeklärt.

Prinzip der Behandlung von anhaltenden Schmerzen

Schmerzmittel werden zu festgelegten Zeiten verabreicht. Die Dosis titriert bei Schmerzen mit allmählicher Steigerung bis zur Beendigung der Schmerzen
Analgetika werden oral verabreicht
Analgetika werden nach dem Stufenprinzip verabreicht.

Behandlung bei chronischen neuropathischen Schmerzen

TENS-Tests insbesondere bei peripheren neurpathischen Schmerzen.
Pharmakologisch werden meist Antidepressiva und Antiepileptika eingesetzt.
Antidepressiva, z.B.

Amitriptylin wirksam, vor allem bei peripheren und zentralen neuropathischen Schmerzen. Carbazepin wird jedoch bei kranialer Neuralgie eingesetzt. Antidepressiva potenzieren die Wirkung endogener biogener Amine in Schmerzlinderungssystemen.
Gabapentin und Pregabalin sind wirksam bei neuropathischen Schmerzen, binden an präsynaptische Kalziumkanäle und reduzieren die Kalziumaufnahme, wodurch die Freisetzung von Transmittern reduziert wird.
Chronische neuropathische Schmerzzustände sind selten opioidsensitiv, möglicherweise aufgrund einer verringerten Anzahl von Opioidrezeptoren oder einer Hochregulierung von Opioidantagonisten im ZNS.
Die chirurgische destruktive Methode wird zur Linderung chronischer neuropathischer Schmerzen bei Krebs mit begrenzter Restlebensdauer eingesetzt.

Referenzen

Medicinmedicinsboken, Apoteket, 2018
Hintergrundmaterial, zu den Empfehlungen der Skåne-Liste
Innere Medizin, Berglund et al 2006, Liber AB
Harrison's Principles of Internal Medicine, 17.

Aufl., McGraw-Hill
Medical Compendium, 16. Aufl., New Nordic Publishing House
Medical Compendium Pocket Book, 3. Aufl., New Nordic Publishing House Arnold Busck
Pharmacology, Rang & Dale, Elsevier